<공개심의사례> 2018-06-29 간엽절제술과 동시에 청구한 담낭절제술의 요양급여 인정여부

간엽 절제술과 동시에 청구한 담낭절제술의 요양급여 인정여부

■ 청구내역
- 청구 상병명: 담관의 제자리 암종, 만성 담낭염, 폐색의 언급이 없는 담관염 또는 담낭염이 없는 담관결석, 기타 및 상세불명의 뇌혈관질환의 후유증.
- 주요 청구내역:
자 722라 간엽 절제술-간엽 절제 [외과 전문의] 1*1*1
자 738 담낭절제술 [외과 전문의 제2의 수술(종병 이상)] 1*1*1

■ 심의 결과
○ 이 건은 좌 간절제술(Left hemihepatectomy)과 담낭절제술(Cholecystectomy)을 함께 시행하여 「자 722라 간엽 절제」와 「자 738 담낭절제술」(제2의 수술)을 청구한 건으로, 관련 급여기준, 교과서 및 전문가 의견 등을 종합적으로 고려할 때, 담낭절제술은 간엽 절제의 일련의 수술 과정이므로 「자 722라 간엽 절제」만을 요양급여로 인정하며, 「자 738 담낭절제술」(제2의 수술)은 인정하지 아니함.

■ 심의내용
○ 우리 원 심사지침「간우엽 절제술시 부수적으로 이루어지는 담낭절제술에 대한 해부병리조직검사」에 따라 우 간절제술과 동시에 이루어지는 담낭절제술은 우 간 절제의 일련의 과정으로 요양급여로 인정하지 않으나, 이 건은 담관의 제자리 암종 상병으로 담낭절제술(Cholecystectomy) 후 좌간 절제(Left hemihepatectomy)를 시행하여 「자 722라 간엽 절제」와 「자 738 담낭절제술」 (제2의 수술)을 청구한 건임.

○ 관련 전문가 의견에 따르면 간엽 절제를 시행하는 경우 담낭과 간의 해부학적인 위치를 고려, 담낭을 절제해야 간 절제를 시행할 수 있는 시야를 확보할 수 있기 때문에 간엽 절제 시에 담낭절제는 반드시 시행해야 한다는 의견임.

○ 관련 교과서에서는 좌 간절제술 및 우 간절제술의 수술방법으로 간문부 처리 시에 담낭절제술을 시행하는 것으로 기재되어 있고, 특히 미국의 수가 지침에서도 간절제술 시 담낭절제술은 별도 산정이 불가한 것으로 되어있음.

○ 따라서, 담낭절제술은 간엽 절제의 일련의 수술 과정으로 판단되므로 「자 722라 간엽 절제」만을 요양급여로 인정하며, 「자 738 담낭절제술」(제2의 수술)은 요양급여로 인정하지 아니함.

■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 대한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법.
○ 건강보험 요양급여비용 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치 점수 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 등 [산정지침].
○ 동일 피부 절개 하에 2가지 이상 수술 시 수가 산정방법.(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016.11.1. 시행)
○ 간우엽 절제술시 부수적으로 이루어지는 담낭절제술에 대한 해부병리조직검사.(2001.2.5. 심사지침)
○ Munemasa Ryu. 간외과 해부학. 제2판. 바이오 메디북. 2015.
○ Takayama Tadatoshi. 간외과 요점과 맹점. 제2판. 바이오 메디북. 2014.
○ 김선회 외. 간담췌 외과학. 제3판. 의학 문화사. 2013.
○ Zollinger et al. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. ninth edition. McGrow-Hill. 2010.
○ CMS-For national correct coding initiative policy manual for medicare services(2017.1.1.)

[2018.5.29. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]

 

- 간 우 또는 좌 엽 절제술 + 담낭절제술 : 담낭절제술 산정 X(일련의 과정)

• 간 엽 S5는 담낭과 인접해 있어 S5만 절제하는 것은 힘듦.
• S4, S5가 포함되어 절제되는 경우 담당 절제술은 일련의 과정.
• 간 우엽 , 간 좌엽 절제술과 담당 절제술 동시 시행 시 담낭절제술 별도산정 불가.