<보험심사> 입원료 산정

<보험심사> 입원료 산정

1. 입원료

1) 입원료에 관한 규칙

(1) 입원은 진료상 필요한 경우에 한하며 단순한 피로 해소, 통원 불편 등을 이유로 입원해서는 안된다.

(2) 퇴원은 의학적 타당성과 퇴원 계획의 충분성을 신중하게 고려하여 적절한 시기에 행해져야 한다.

(3) 입원환자의 식사는 치료에 적합한 수준에서 의료법령 및 식품 위생법령에 정하는 기준에 맞게 위생적인 방법으로 제공해야 한다.

 

2) 입원료의 구성 : 병원관리료, 간호관리료, 의학관리료

세부항목	의미	비율
병원관리료	비품 및 부대시설을 포함한 공간 점유 사용비, 환자복, 침구 등 세탁비용, 비품 및 시설관리비용, 시설 감각상각비 등 포함	40%
간호관리료	간호사의 간호, 투약, 주사, 상담 등의 비용뿐만 아니라 간호기록지 작성, 환자 진료보조 행위 등의 비용포함	25%
의학관리료	입원환자에게 제공되는 회진, 질병치료상담, 교육 등의 직접 행위와 의무기록 및 진료 계획 작성 등 간접행위 포함	35%

3) 입원료(1일당, 단 입제)

- 단 입제 : 입원료를 첫날과 퇴원일 중 하루만 인정.

- 1일의 기준.

• 12시(정오)부터 다음날 12시(정오)까지.
• 1박 2일 입원이라도 입원료는 1일만 산정. ---> 1일당 개념이므로!!
• 입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우 입원 시간이 6시간 이상인 경우에 1일의 입원료 산정.-->6시간 미만인 경우 : 입원 취소건! 외래로 청구

4) 입원료 가산

- 0~6시 입원

(1) 입원료 소정점수의 50% 별도 산정.

(2) 산정코드 첫자리 "1"기재.

- 18~24시 퇴원.

(1) 입원료 소정점수의 50% 별도 산정.

(2) 산정코드 셋째짜리 "4" 기재.

<참고>           EDI CODE 8자리 =기본 5자리 + 산정코드 3자리           O O O O O + X X X           기본 5자리    산정코드 1, 2, 3째 자리

5) 입원료 체감제

- 입원 1일~15일째 까지 : 해당 점수 100% 산정.

- 입원 16일~30일째 까지 : 해당 점수 90% 산정.

- 입원 31일째부터 : 해당 점수 85% 산정.

 

◈ 특수병실(중환자실, 무균치료실, 격리실, 납차폐 치료실) 은 체감 미적용 ◈

 

6) 특수병실 입원료

- 중환자실 입원료, 집중치료실 입원료, 무균치료실 입원료, 신생아 입원료, 낮병동 입원료, 격리실 입원료, 납차폐 치료실 입원료 등 특수병실 입원료를 산정한 경우. --> 입원료를 중복 산정하지 않는다!!

 

7) 낮병동 입원료

(1) 진찰료 동시 산정

- 낮병동 입원료를 산정하는 당일 외래 또는 응급의료기관, 응급의료시설, 지역 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실에서 진찰한 경우.

(2) 진찰료 미산정

- 예정된 외래 수술을 위해 내원하는 경우, 정신과의 "낮병동"에서 매일 또는 반복하여 진료받는 경우.

(3) 본인부담금

- 낮병동 입원료를 산정하는 당일의 본인부담금은 입원 진료 본인 일부 부담률에 따라 산정.

(4) 낮병동 입원료 산정

- 응급의료기관, 응급의료시설, 지역 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치, 수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 귀가 또는 이송하여 입원료를 산정하지 않은 경우.

- 정신과 낮병동 : 정신과의 "낮병동"에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우.

- 항암 환자 낮병동 : 종양내과의 "낮병동"에서 6시간 이상 처치, 투약을 받고 당일 귀가한 경우.

 

8) 중환자실 입원료

- 중환자실의 시설, 장비를 갖춘 중환자실(ICU)이 설치된 상급종합병원, 종합병원, 병원.

- 심각한 질환이나 손상을 입원 집중적인 치료 및 간호가 필요한 성인 및 소아환자(일반 중환자실 입원료 또는 소아 중환자실 입원료) 또는 신생아(신생아 중환자실 입원료)를 중환자실에서 진료한 경우.

 

9) 신생아 입원료, 모자동실 입원료

- 신생아실 입원료 : 신생아를 신생아실에서 진료, 간호한 경우.-> 질병이 있는 신생아실, 질병이 없는 신생아실로 나뉨!

- 모자동실 입원료 : 질병이 없는 신생아를 모자동실에서 진료. 간호한 경우.

 

10) 격리실 입원료

- 면역이 억제된 환자를 보호하기 위해 일반 환자와 격리하여 치료한 경우.

- 일반 환자를 보호하기 위하여 전염력이 강한 전염성 환자를 일반 환자와 격리하여 치료한 경우.

- 3도 이상으로 36% 범위 이상의 화상환자를 진료하기 위해 반드시 필요하여 격리하여 치료한 경우.

- 기타 보건복지부 장관리 반드시 격리가 필요하다고 인정하여 고시하는 경우.---> 심평원 고시 기준 존재!!

 

11) 무균치료실 입원료

- 조혈모세포 이식 환자를 기준 제3조 제2항 제1호의 기준에 적합한 무균치료실에 격리하여 치료한 경우.

 

12) 집중치료실 입원료

- 뇌졸중 집중 치료실  : 급성기 뇌졸중 환자를 뇌졸 중집충 치료실에서 치료 및 지속적으로 관찰한 경우.

- 고위험 임산부 집중치료실 : 임신 기간 중 또는 출산 후에 고위험 임산부로 진단된 입산부를 별도로 마련된 고위험 임산부 집중치료실에서 치료 및 지속적으로 관찰한 경우.

 

13) 납차폐 특수치료실 입원료

- 방사선옥소를 이용한 개봉 선원 치료를 위하여 원자력 안전법령에 의한 시설을 갖춘 요양기관에서 납으로 차폐된 특수치료실에서 관리하는 경우. -> 갑상선 암 환자 치료법