<보험심사> 진료비 지불제도 유형

<보험심사> 진료비 지불제도 유형

1. 진료비 지불제도 유형

1) 수가 : 환자를 치료하고 받는 보험에서 정한 공정 진료비.

(1) 건강보험

- 보험수가, 100/100수가, 선별 수가(100/100 미만 급여)

(2) 비급여 수가

2) 지불 비 지불제도 유형.

(1) 행위별 수가.

(2) 총액계약제.

(3) 포괄수가.

(4) 봉급제.

(5) 일당진료비.

(6) 인두제.

 

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1) 행위별 수가(Fee-for-service)

(1) 의료인 진료 행위 등..

(2) 별도 산정 가능 수가

- 진료행위, 의약품, 의료장비 사용료, 치료 재료.

(3) 행위별 수가의 장단점

- 장점

• 환자에게 양질의 의료서비스 제공.
• 신의료기술 및 신약개발 기여.
• 의료의 다양성 반영.
• 의료기관의 제도 수용성이 높음.

-단점

• 많은 진료를 제공할수록 의료기관의 수입이 늘어가게 되어 과잉진료, 검사를 초래할 수 있음.
• 과잉진료 및 지나친 신의료기술로 의료비 증가.
• 수가구조 복합성으로 청구오류, 허위청구 우려.

2) 총액계약제(global budget)

- 보험자 측과 보험 의협회 간에 국민에게 제공되는 의료서비스에 대한 진료비 총액을 추계. 협의한 후, 사전에 결정된 진료비 총액을 지급하는 방식.

 

3) 포괄수가(DRG, case payment)

    : 환자가 어떤 질병의 진료를 위하여 입원했는가에 따라 질병군(또는 환자군) 별로 책정된 일정액의 진료비를 지급하는 제도.

(1) 포괄 수가의 장. 단점

- 장점

• 경영과 진료의 효율화.
• 과잉진료, 의료서비스 오남용 억제.
• 진료비 청구방법의 간소화.
• 진료비 계산의 투명성
• 의료인과 보험자가의 마찰 감소

-단점

• 서비스 제공을 최소화하여 의료의 질적 수준 저하.
• DRG코드 조작으로 허위, 부당청구 우려.
• 의료의 다양성이 반영되지 않아 제도의 수용성이 낮음.

(2) 포괄수가 적용 대상 질병(4개 진료과 7개 질병군)

진료과	해당 수술
안과	백내장(수정체)수술
이비인후과	편도, 아데노이드 수술
산부인과	자궁 및 자궁부속기(난소, 난관 등) 수술(cancer제외)
	재왕절개분만(질식 분만 제외)
외과	맹장(충수)수술
	탈장(서혜, 대퇴)수술
	항문(치질 등)수술

4) 봉급제

- 의료인 각자의 근무경력, 기술 수준, 의료기관의 종별 및 직책에 따라 미리 보수 수준을 결정하고, 서비스의 양이나 환자수에 관계없이 일정 기간에 한 번씩 급여를 지급하는 방식.

5) 일당진료비(daily charge or per diem fee)

- 투입자원이나 서비스 강도의 차이를 두지 않고 진료 1일당 수가를 책정하여 진료기간에 따라 진료비 총액이 결정되는 제도.

- 주로 병원의 입원 진료에 적용되는 방식.

6) 인두제

- 자기의 화나자 될 가능성이 있는 이정 지역의 주민 수에 일정 금액을 곱하여 이에 상응하는 보수를 지급받는 방식.