<보험심사> 건강보험이란

<보험심사> 건강보험이란

1. 건강보험

- 국민의 질병, 부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활, 출산, 사망, 건강증진에 대해 보험급여를 실시하여 국민보건을 향상하고 사회보장 증진을 목적으로 함.(국민건강보험법 제1조)

- 질병이나 부상으로 인한 고액의 진료비로 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위해 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하여 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호 간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 제공하는 사회보장제도.

 

2. 관련 기관의 기능

1) 보건복지부(http://www.mohw.go.kr)

- 보험료율 및 보험료 부과기준 결정.

- 요양급여의 범위 결정.

- 급여의 상대가치 결정.

- 건강보험 공단의 예산 및 규정 승인.

- 건강보험 정책 결정.

2) 국민건강보험공단(건보공단)(https://www.nhis.or.kr)

-보험급여 관리.

-노인장기요양보험.

-급여사후관리.

-보험료 부과 징수.

-자격관리.

-보험급여 비용 지급.

3) 건강보험심사평가원(심평원)(http://www.hira.or.kr)

-요양급여비용의 심사.

-심사. 평가 기준 개발.

-현지조사.

-조사연구 및 위탁업무.

-지표연동 자율개선제.

-요양급여 적정성 평가.

 

3. 요양급여

1) 요양급여

- 건강보험을 통해 지급되는 가장 기본적인 급여.

- 건강보험의 가입자 및 피부양자는 질병, 부상, 출산 등에 대하여 진찰. 검사, 약제. 치료 재료의 지급, 처치. 수술. 그 밖의 치료, 예방. 재활, 입원, 간호 및 이송 등에 대해 요양급여를 받을 수 있음.(국민건강보험법 제41조 요양급여)

2) 요양기관

- 질병. 부상 또는 출산 시에 요양급여를 실시하는 곳으로, [의료법]에 의하여 개설된 의료기관, [약사법]에 의하여 등록된 약국, [약사법]에 의하여 설치된 한국 희귀 의약품 센터, [지역보건법]에 따른 보건소. 보건의료원 및 보건 지소, 농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법에 다라 설치된 보건진료소.(국민건강보험법 제42조)

3) 요양급여 기준

- 요양기관에서 청구한 요양급여 비용 심사 적합성의 판단기준이 되는 실체적인 내용.

-------> 보험심사 간호사는 요양급여 기준에 근거하여 심사를 진행해야 함.