<고시 기준> 보험급여기획팀-3692호 약제 기준초과 처방관련 외래관리료 심사조정 및 식대 심사방안 질의에 대한 회신

보험급여기획팀-3692호 약제 기준초과 처방관련 외래관리료 심사조정 및 식대 심사방안 질의에 대한 회신

질의하신 원외처방에 따른 진찰료(외래관리료) 심사조정 및 입원료 조정시 입원환자 식대 심사방안 질의에 해아여 검토한 결과 다음과 같이 회신함을 알려드립니다.
- 다    음 -
가. 기준초과 처방 심사조정방안 관련
 ○ 약제 기준초과(과잉)시 처방에 따른 진찰료(외래관리료) 심사에 대하여 복지부 급여65720-1193호(‘01.7.1)에 의거 처방내역 중 기준초과 처방이 일부약제인 경우에는 진찰료 중 외래관리료 50% 조정, 처방내역 중 기준초과 처방이 전체약제인 경우에는 진찰료 중 외래관리료 100% 조정을 하고 있습니다.

 ○ 그러나, 현재 고시되어 있는 진찰료는 ‘01.7.1 진찰료와 처방ㆍ조제료를 통합하여 단일화한 것으로, 진찰료는 기본진찰료와 외래관리료로 구성되어 있으며 이중 기본진찰료는 병원관리료 및 진찰권 발급 등의 비용을, 외래관리료는 외래환자의 처방 및 조제 등에 소요되는 비용을 포함하는 것으로 정의하고 있습니다.

○ 따라서, 외래관리료는 외래환자의 처방 등에 소요되는 비용으로서, 기준초과 처방의 경우 이로 인하여 약제의 오ㆍ남용 등 원인행위를 제공한 의료기관에게 패널티를 부담하게 하는 목적으로 외래관리료 조정은 타당하다고 보여지나, 처방내역 중 일부 약제가 기준초과 처방되는 경우 외래관리료 50%조정에 대하여는 현재 약제 처방유무과 상관없이 진찰료(기본진찰료 + 외래관리료)가 산정되고 있는 점과, 또한, 처방약제 중 일부약제만이 기준 초과 처방으로 나머지 약제는 적정처방에 의해 이루어진 점을 감안하여 외래관리료 일부(50%산정) 조정은 불합리하다고 판단되며, 다만, 처방된 전체약제가중 기준초과 처방인 경우에만 종전과 동일하게 외래관리료 100% 조정이 타당함을 알려드립니다.

 나. 입원환자 식대 심사방안 관련
○ 요양급여의 기준에 관한 규칙[별표1] 요양급여의 기준 및 방법에 의거 입원은 진료상 필요하다고 인정되는 경우에 한하며, 단순한 피로회복, 통원불편 등을 이유로 입원지시를 하여서는 아니한다고 명시되어 있어, 심사과정에서 의학적으로 장기 입원이 타당하지 않은 경우 입원료를 일부 심사조정하고 있습니다.

○ 따라서, 그간 심사과정 의학적 타당성 등을 사유로 심사조정시 입원에 수반되는 타 의료행위도 함께 조정되는 점과 의료급여비용의 심사시에도 식대가 동일하게 조정되어 온 점 등을 고려할 때 입원료 조정시 식대도 함께 조정하되 입원료 심사방법에 따라
     1) 입원료 중 의학관리료만을 심사 조정하는 경우에는 입원이 필요하다고 인정된 것으로 판단되므로 입원환자 식대는 인정한다. 
      2) 입원료를 외래진찰료로 심사조정하거나 입원료 전체를 불인정하는 경우는 입원자체를 불인정하는 경우로 입원 식대는 조정하는 것으로 하고 다만, 심사조정시 본인환급금 발생 여부에 대하여는 식대의 특성상 입원이 아니더라도 환자가 부담해야 할 비용으로 본인환급금이 발생되어서는 안된다는 의견도 일부 있었으나, 식대도 요양급여대상의 하나인 점과 요양급여의 적정성 등을 감안하여 입원료 및 이에 수반된 식대 심사가 이루어지고 있는 점을 감안하여 본인환급금 발생의 예외로 볼 수는 없을 것으로 판단됨을 알려드립니다.