<보험 심사> 진찰료 산정지침

1. 기본 진료료 산정지침

1. 진찰료

 가. 진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행과는 관계없이 산정하며 초진환자를 진찰했을 경우에는 초진 진찰료, 재진환자를 진찰했을 경우에는 재진진찰료를 산정한다.

  (1) 진찰료는 기본진찰료(조진, 재진)와 외래관리료(의료질 평가 지원금 3종)의 소정점수를 합하여 산정한다.

  (2) 초진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 경험이 없는 환자를 말한다.

  (3) 재진환자란 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 계속해서 진료받고 있는 환자를 말한다.

  (4) 해당 상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우에는 내원 간격에 상관없이 재진환자로 본다. 또한, 완치여부가 불분명하여 치료의 종결 여부가 명확하지 않은 경우 90일 이내 내원 시 재진 환자로 본다.

  (5) 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는 초진환자로 본다. 다만 치료 종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다.

  (6) 치료의 종결이라 함은 해당 상병의 치료를 위한 내원이 종결되었거나, 투약이 종결되었을 때로 본다.

  (7) 진찰료 중 기본진찰료는 병원관리 및 진찰권 발급 등, 외래관리료는 외래 환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다.

 나. 다음 각 호의 1에 해당하는 경우에는 진찰료는 1회 산정한다.

  (1) 동일 의사가 동시에 2가지 이상의 상병에 대하여 진찰을 한 경우

  (2) 하나의 상병에 대한 진료를 계속 중에 다른 상병이 발생하여 동일 의사가 동시에 진찰을 한 경우(재진진찰료)

  (3) 동일한 상병에 대하여 2인 이상의 의사가 동일한 날에 진찰을 한 경우

 다. 2개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근 하는 요양기관에서 동일 환자의 다른 상병에 대하여 전문과목 또는 전문분야가 다른 진료 담당의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.

 라. 진료 담당의사가 검사, 방사선 진단 등을 처방 지시하였으나 요양기관의 사정에 의하여 진료 당일에 검사. 방사선 진단 등을 실시하지 못한 경우에는 검사, 방사선 진단을 실시한 당일의 진찰료는 산정하지 않는다.

 마. 의료법 제18조에 따라 요양기관인 의료기관의 의사 또는 치과의사가 작성, 교부한 처방전에 따라 요양기관인 약국 또는 한국 희귀, 필수의약품센터에서 조제받은 주사제를 투여받기 위해서 당해 요양기관에 당일에 재내 원하는 경우에는 진찰료를 별도 산정하지 않는다.